■ 산업단지 관리지침 제16조제2항 관련 [별지 제2호서식] < 개정 2017.5. >
입주기업 사업장 안전관리 계획서
신청인	회사명				전화번호
	대표자 성명				생년월일(법인등록번호)
	대표자 주소(법인 소재지)				사업자등록번호
안전 관련 법령 준수여부	구분	관련 법령(적용대상)			관련 법령 적용 여부	인허가 여부 또는 관련 법령(조항) 준수여부
	위험물	위험물안전관리법(인화ㆍ발화성 물질 등)
	유독물	화학물질관리법(유독물질 등)
	고압가스	고압가스안전관리법(고압ㆍ독성가스 등)
	작업장 환경	산업안전보건법(제조등금지물질, 허가대상물질 등)
	화학폭약물질	총포ㆍ도검ㆍ화학류단속법(화약, 폭약 등)
	대기오염물질	대기환경보전법(특정대기유해물질 등)
	수질오염물질	수질및수생태계보전에관한법률(특정수질유해물질 등)
	내진설계	건축법(건축물 등), 고압가스안전관리법(저장탱크 등), 산업안전보건법(크레인 등) 등 지진ㆍ화산재해대책법 제14조에 따라 내진설계기준을 정하고 있는 법령
	기타
안전관련 비상연락망	※ 인허가기관, 인근 병원 및 소방서 등을 기재하시기 바랍니다.
응급상황 발생시 조치계획	※ 응급상황 발생시 조치계획(긴급상황 전파, 근로자 대피, 소화기 사용 등)을 간략히 기재하시기 바랍니다.
사업장 안전관리 방안	※ 사업장 안전관리 방안(안전점검 체크리스트 운영, 근로자 대상 안전교육, 지진대응 매뉴얼 운영, 지진대응 안전교육 등)을 간략히 기재하시기 바랍니다.
「산업단지 관리지침」 제16조제2항에 따라 위와 같이 산업단지 입주기업 안전관리 계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인			(서명 또는 인)
화성도시공사사장				귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

<별지 제3호>  <신설 2014. 9. 24>                         (제16조제4항 관련)

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수집하는 개인정보	* 업 체 명		* 직 책
	* 주 소
	* 안전관리 책임자명		이 메 일
	* 휴대전화
개인정보의 수집 및 이용 목적	[개인정보 수집항목] * 필수항목 : *표시 (업체명, 주소, 안전관리책임자명, 직책, 휴대전화) * 선택항목 : 이메일 ※ 안전관리책임자는 사고 상황전파 문자수신시 자사 근로자에게 상황전파를 할 수 있는 대표자, 공장장, 관리이사, 총무부장, 기타 회사에서 지정한 자 [개인정보 이용목적] * 산업단지 내 재난, 대형사고 등 위험상황 발생시 상황전파 문자발송 * 산업단지 관리/지원 관련 안내사항 문자발송 ※ 개인정보는 제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용되지 않습니다.
개인정보의 삭제 안내	* 수집된 개인정보는 산업단지에서 타 지역으로 사업장 이전, 법인변경, 담당자 변경 등 변동사항 발생시 요청할 경우 즉시 삭제합니다. * 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
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년      월      일       동의자 :                (인/서명)

화성도시공사사장  귀하